Die qualitätsorientierte Vergütung im Krankenhaus

Im Gesundheitswesen wird gemeinhin Kostendämpfung bei der Qualitätssicherung als oberstes Gebot des Gesetzgebers proklamiert. Dies gilt einmal mehr im Krankenhaussektor, wie die ausdifferenzierte Normfülle des SGB V, KHG und KHEntgG deutlich macht. Nach zahlreichen Gesundheitsreformen, die zuvor bereits die Qualitätssicherung betrafen, wurde nunmehr durch das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) zum 01. Januar 2016 die qualitätsorientierte Vergütung im Krankenhaus eingeführt. Damit erfolgte die Abkehr von einer Vergütung, die sich an einem reinen Leistungsversprechen orientierte, hin zu einer Honorierung basierend auf tatsächlich erzielten Behandlungsergebnissen.
Im Rahmen dieser Arbeit soll daher eine nähere Anschauung des Rechtsinstituts der qualitätsorientierten Vergütung vorgenommen werden. Es werden insbesondere Hintergründe, Entwicklung und Problematik des neuen Vergütungsmodells auch unter Zuhilfenahme des Vergleichs zu anderen sozialrechtlichen Regulierungssektoren, etwa der Pflege oder der Zahnmedizin (in der gesetzlichen Krankenversicherung), aufgezeigt.

Autorentext

Friedrich-Philipp Becker wurde 1991 in Wertheim geboren. Sein Studium der Rechtswissenschaft an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg schloss der Autor im Jahre 2015 mit dem akademischen Grad des Dipl.-Jur. Univ. ab. Im Rahmen seines juristischen Schwerpunktbereichs beschäftigte er sich mit verschiedenen Facetten des Sozialrechts, woraus die Motivation entstand, sich mit der Thematik des vorliegenden Essays zu befassen.

Leseprobe
Textprobe:
Kapitel III, Einführung der qualitätsorientierten Vergütung nach dem Krankenhausstrukturgesetz:

1. Rechtliche Grundlagen der qualitätsorientierten Vergütung:
   Trotz der international eher ernüchternden Datenlage zur Qualitätsverbesserung durch finanzielle Anreize und der grundsätzlichen Problematik der verlässlichen Nutzung von Qualitätsmessinstrumenten, hat der Gesetzgeber die qualitätsorientierte Vergütung i.R.d. KHSG forciert. Die Regelung bzgl. Der Vergütungsabschläge für qualitativ mangelhafte Leistung im Krankenhaus, ist allerdings nicht völlig neu.
   So kam schon vor Inkrafttreten des KHSG zum 01. Januar 2016 dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gem.
   137 Abs. 1 S. 2 SGB V a.F. die Befugnis zu, Vergütungsabschläge für Leistungserbringer festzulegen, die ihre Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
   Die neuerliche Koppelung der Bezahlung an kurzfristige und einfach messbare Ergebnisdaten birgt zumindest die nicht gänzlich fernliegende Gefahr einer Fehlsteuerung. Die Finanzierung und Behandlung im Krankenhaus hat sich immer entsprechend der bestmöglichen und ganzheitlichen Qualität zu orientieren. Hier gilt es entsprechende Anreize zu setzen, die auch in Richtung sektorenübergreifender Behandlung weisen. Qualitätsabschläge, statt bestmöglicher Qualität passen nicht in ein solches System. Schlechte Patientenversorgung und Fehlbehandlungen müssen nötigenfalls konsequent durch die Nichtberücksichtigung im Krankenhausplan vermieden werden und nicht lediglich zu einer Preisabstufung führen.
   Die gehäufte Inkaufnahme von Krankenhäusern, die Vergütungsabschlägen unterliegen, könnte zugespitzt nur als 'Bankrotterklärung' an die staatliche Gewährleistungsverantwortung i.S.d. Art. 20 Abs. 1 GG verstanden werden. Diese verfassungsrechtliche Gewährleistungsverantwortung steht daher auf dem Spiel, wenn mit der Vorstellung einer (qualitativ) angemessenen Krankheitsbehandlung dieses Sicherungsversprechen nicht eingehalten werden kann.
   Aufbauend und bezugnehmend auf die Regelung des
   136b Abs. 1 S. 1 Nr. 5 und Abs. 9 SGB V konkretisieren zudem
   17b Abs. 1a S. 1 Nr. 3 KHG und
   9 Abs. 1a Nr. 4 KHEntgG die Ausgestaltung der qualitätsorientierten Vergütung. Auch diese Form der Konkretisierung findet sich in keinem anderen Bereich des deutschen Gesundheitswesens. Vor diesem Hintergrund muss insbesondere klargestellt sein, dass medizinische Leistungen im Allgemeinen nicht Gegenstand von Werkverträgen sind und aus bereits ausgeführten Gründen auch nicht sein können.
   Infolge der Neuregelungen durch das KHSG wird aber gerade die Diskrepanz zwischen Behandlungs- und Werkvertrag aufgeweicht. Die Neuregelungen bzgl. Des öffentlich-rechtlichen Vergütungsverhältnisses von Krankenhauses zur Krankenkasse werden zweifelsohne mittelbare Auswirkungen auf das privatrechtliche Behandlungsverhältnis von Krankenhaus zu Patient haben.
   Es wird dem Krankenhaus als Leistungserbinger eine faktische Behandlungserfolgsgarantie oktroyiert und über den öffentlich-rechtlichen Umweg des Abrechnungsverhältnisses eine werkvertragliche Annäherung geschaffen. Dieser gesetzgeberische Schritt kann aus praktischer Sicht zu einem wesentlichen Negativauswuchs führen, sofern Krankenhäuser verstärkt nur Patienten mit günstiger Risikokonstellation behandeln und damit eine Risikoselektion der Patienten anstellen. Auf diese Weise wäre auch bei tatsächlich nur mittelmäßig erbrachter Leistung möglicherweise sogar ein vergütungsrelevanter Qualitätszuschlag zu erwirtschaften.
   Der 'Demografie-Einwand', dass folglich die Ermöglichung von Qualitätszu- und abschlägen auch dazu führen könne, Qualitätssteigerungen bei der Behandlung komplexer altersbedingter Erkrankungen anzukurbeln, trägt jedoch ebenso wenig zur Entkräftung der rechtlichen Zweifelhaftigkeit bei, wie die Beteuerung, dass vereinbarte Qualitätszu- oder abschläge nicht auf alle Fälle eines Krankenhauses anzuwenden seien.